Operative Maßnahmen

Im Folgenden werden Ihnen die operativen Möglichkeiten aufgezeigt, die unter Umständen zum Einsatz kommen. Diese werden im Vorfeld in Ruhe intensiv mit Ihnen besprochen. Bitte geben Sie sich erst zufrieden, wenn Sie alles verstanden haben. Im Johanniter-Krankenhaus legen wir Wert darauf, dass nur Dinge bei Ihnen durchgeführt werden, die Sie verstanden und damit akzeptiert haben. Alternativen kommen dabei immer zur Sprache. 

Probeentnahme eines tastbaren Befundes

Ein tastbarer  Knoten kann in Narkose komplett entfernt werden. Als Fachausdruck werden oft  die Begriffe PE (für Probeentnahme) oder TE (Tumorektomie = Entfernung eines  Tumors) verwandt. Sofern es sich um einen gutartigen Koten handelt, werden wir  versuchen kosmetisch so optimal wie möglich zu Arbeiten. Den Schnitt werden wir  dann z.B. am Rande der Brustwarze bogenförmig oder  in den Bereich der unteren Umschlagsfalte der  Brust legen. Dadurch liegt die Narbe kosmetisch günstig an kaum sichtbaren  Stellen. Bei einem bösartigen Befund ist der direkte Zugangsweg notwendig,  damit potentiell böse Zellen nicht durch einen langen Operationsweg in der  Brust verteilt werden. In diesen Fällen legen wir den bogenförmigen Schnitt  direkt über dem Knoten. Wir versuchen in jedem Fall so wenig wie möglich, aber  so viel wie nötig zu entfernen.

In der Brust entsteht in jedem Fall ein kleiner  Defekt. Dieser wird mit umliegendem Brustgewebe aufgefüllt. Meistens gelingt es  uns, ein gutes bis zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Bei ungünstiger  Relation zwischen Knoten- und Brustgröße (Großer Knoten in kleiner Brust)  könnte es unter Umständen auch mal zu mäßigeren kosmetischen Ergebnissen  kommen. Dann werden wir im Vorfeld mit Ihnen ausgedehntere Operationsmaßnahmen  besprechen. 

Probeentnahme nach Ultraschallmarkierung mit Präparatesonographie

Befunde die nicht sicher tastbar, aber gut in der Sonographie darstellbar sind werden nach stereotaktischen Markierungen unter Ultraschallsicht operiert. Hierbei wird der Befund mit einer Nadel dargestellt während Sie bereits in Narkose schlafen. Um darzustellen ob der Befund sicher entfernt wurde, wird das Präparat nach der Entfernung erneut geschallt. 

Probeentnahme bei Mikrokalk/Clip nach Markierung mit Präparateradiograpie

Eine spezielle Veränderung liegt dann vor, wenn bei einer routinemäßig durchgeführten Mammographie eine gruppierte Mikroverkalkung in der Brust gefunden wurde, ohne dass ein eigentlicher Knoten nachweisbar ist.
Das Problem dieser Befunde ist, dass sie nicht tastbar sind und wir daher bei der Operation nicht fühlen können, ob der Befund tatsächlich entfernt wurde.

Der Nachweis einer gruppierten Mikroverkalkung kann das erste Zeichen einer bösartigen Veränderung sein. In anderen Fällen findet man auch veränderte Zellen, die einen bösen Charakter haben, aber noch nicht tatsächlich in das Gewebe vorgedrungen sind (DCIS/LCIS). Daher ist es so wichtig, diese noch nicht tastbaren Befunde zu entfernen, da dadurch ein wirklich böser Befund frühzeitig entfernt werden kann.

Zu Ihrer Sicherheit wird bei diesen Befunden vor der Operation die Verkalkungsgruppe durch die Radiologie mammographisch markiert. Dabei wird eine dünne Nadel neben die Verkalkungsgruppe plaziert und die Lage durch Mammographie dargestellt. Die Operateure sind dadurch in der Lage, sich anhand der Nadelspitze zu orientieren und können das entsprechende Gewebe entfernen. Das entfernte Gewebe geht noch während Sie in Narkose liegen erneut in die Radiologie und wird geröntgt (Präparateradiographie). Die Kollegen der Radiologie können daher beweisen, dass der auffällige Befund auch in jedem Fall entfernt wurde. Falls nur Teile des Kalks im Präparat nachweisbar sind, so kann in der gleichen Narkose ein weiteres Gewebestück entfernt werden, um völlige Sicherheit zu erhalten.

Bei diesen Befunden ist es nicht möglich eine Schnellschnittuntersuchung durchzuführen (s.u.). Der Pathologe muss das gesamte Gewebe aufarbeiten um eine repräsentative Aussage zu erhalten. Gerade bei diesen Situationen ist es dadurch denkbar, dass nach endgültigem Erhalt des feingeweblichen Ergebnisses eine weitere Operation zu einem späteren Zeitpunkt notwendig wird.

Eine mammographische Kontrolle der operierten Brust ist nach kompletter Abheilung nach 4 - 6 Monaten ratsam.

Der Ablauf ist ähnlich, wenn in der Brust bei sehr kleinem Befund ein Markierungsclip abgelegt wurde. Auch in diesen Situationen wird uns durch die mammographische Markierung der Befund dargestellt, dass wir ihn gezielt entfernen können. Die Präparateradiographie bestätigt dann, dass Befund und Clip sicher entfernt wurden.

Probeentnahme nach kernspintomographischer Markierung

Zunehmend sehen wir Befunde, die nur in der Kernspintomographie nachweisbar sind. Sie können sich vorstellen, dass ein Befund, der weder in der Mammographie, noch in der Ultrasonographie nachweisbar ist und der auch nicht tastbar ist, sehr schwer zu entfernen ist. Die Lage der Brust bei der Durchführung der Kernspintomographie (Bauchlage) ist zudem völlig anders als bei der Operation (Rückenlage). Auch hier gibt es die Möglichkeit der Markierung. Unserer radiologischen Partner aus der Kaiserstraße betreiben im Haus ein ultramodernes Kernspingerät, mit der gezielte Markierungen durchgeführt werden können. Eine Möglichkeit der Überprüfung, ob das richtige Gewebe entfernt wurde, gibt es nicht!.

Nach Abheilung der Wunde wird daher in jedem Fall zu einer Kontrolle mittels Kernspintomographie nach 4 - 6 Monaten geraten. 

Operation im Gesunden unter Erhalt der Brustdrüse (BET, brusterhaltendes Vorgehen)

Im Falle eines bösartigen Befundes ist der oberste Grundsatz, den Krebs im Gesunden (in sano) zu entfernen. Dar Pathologe muss uns sagen, dass in allen Ebenen der Koten komplett im Gesunden entfernt ist. Ist dies nicht der Fall, so müssen wir unter Umständen zusätzliches Gewebe aus der Brust entfernen. Die Ränder müssen frei von bösen Zellen sein. Dabei dürfen wir keine Rücksicht mehr auf kosmetische Aspekte legen, da die Chance auf eine Heilung dramatisch steigt, wenn wir Sie im Gesunden operieren. Glücklicherweise ist es uns zunehmend möglich, viele Frauen trotz eines bösen Knotens unter Erhalt der Brust (brusterhaltend) zu operieren (z.Zt. > 75%) und dabei auch die Ästhetik zu berücksichtigen.

Entscheiden ist dabei aber natürlich die Ausdehnung der bösen Zellen (Verhältnis zwischen Knotengröße und Größe der Brust). Unter Umständen müssen wir mit Ihnen spezielle Operationsformen besprechen, bei denen die Form der Brust durch plastische Operationen verbessert werden.

Ein weiteres Kriterium gegen ein brusterhaltendes Vorgehen könnten Eigenschaften der bösen Zellen selber sein, bei denen der Erhalt der Brustdrüse extrem gefährlich wäre. Dies würde uns der Pathologe mitteilen und könnte dazu führen, dass wir mit Ihnen doch über eine komplette Brustdrüsenentfernung sprechen müssten.

Nach einer brusterhaltenen Operation muss nach der Wundheilung und der unter Umständen folgenden medikamentösen Behandlung eine Bestrahlung der Restbrust durchgeführt werden. Dadurch sinkt Ihr Risiko des Wiederauftreten von bösen Zellen in der Brust auf das gleiche Niveau wie wenn die komplette Brustdrüse operiert worden wäre.

Entfernung der gesamten Brustdrüse (Mastektomie, Ablatio mammae)

Bei ungünstigen Bedingungen (sehr große böse Knoten, mehrere Knoten an verschiedenen Stellen in der Brust, Hautbeteiligung...) ist es notwendig die gesamte Brustdrüse mit der Brustwarze zu entfernen. Die Brust wird dabei komplett vom großen Brustmuskel abgesetzt und die Haut der oberen mit der unteren Absetzungsstelle vereinigt. Sie erhalten dabei eine Quernarbe im Bereich der ehemaligen Brustdrüse. Diese Form der Operation wird mit Ihnen ausführlichst besprochen. Glauben Sie uns, dass wir alle anderen Möglichkeiten ausschöpfen, bevor wir uns für diesen Schritt entscheiden. Im Endeffekt muss aber Ihr Überleben vor kosmetischen Aspekten stehen. Und dies werden Sie in der entscheidenden Phase auch so rational wie möglich angehen können.

Möglichkeiten des Wiederaufbaus der Brust (plastische Operationen werden mit Ihnen besprochen werden (s.u.).

Entfernung eines Wächterlymphknotens aus der Achselhöhle (Sentinel, Sln)

Bei jedem bösen Befund in der Brust ist es noch operativer Standard, auf der betroffenen Seite einen oder mehrere Lymphknoten aus der Achselhöhle zu entfernen. Dies geschieht aus diagnostischen Gründen, da wir dadurch wissen, ob bereits böse Zellen in die Lymphbahnen eingebrochen sind. Falls dies der Fall ist, bedeutet die Entfernung der Lymphknoten aber auch ein therapeutischer Schritt, da wir dadurch zusätzlich böse Zellen aus Ihrem Körper entfernen.

Sofern die Lymphknoten bei der Tastunter- und der Ultraschalluntersuchung unauffällig aussehen gibt es heutzutage die Möglichkeit, nur einen Wächterlymphknoten nach entsprechender Markierung zu entfernen.

Als Wächter wird der Lymphknoten oder die Lymphknotenregion genannt, die als erste im Abfluss der Brust stehen. Bei fast allen Menschen gibt es im Bereich des Lymphabfluss der Brust klare Abläufe.

Alle Lymphbahnen enden am ersten Lymphknoten, der daher „Wächter“ (Sentinel) genannt wird.

Ein Überspringen von Lymphknotengruppen kommt nicht vor. Dies bedeutet, dass es ausreicht, nur den Wächterlymphknoten zu entfernen und dadurch den operativen Eingriff noch weiter zu minimieren.

Am Tag vor der Operation (Zwei-Tages-Protokoll) wird durch unsere Nuklearmediziner (Partner aus der Nuklerarmedizinischen Praxis an der Kaiserstraße) eine niedrigst radioaktive Substanz in die betroffene Brust gespritzt. Diese ist lymphgängig und wandert über die Lymphbahnen in den Wächterlymphknoten. Bei der Operation sind wir in der Lage, diesen markierten Lymphknoten (oder die entsprechende Lymphknotengruppe) mit Hilfe eines Gammacounters (eine Art Geigerzähler) gezielt zu entfernen. Dieser kann gezielt von den Pathologen untersucht werden. Zeigen sich keine Tumorzellen ist bestätigt, dass es zu keiner Tumorzellausbreitung in die Lymphknoten gekommen ist. Zeigen sich Tumorzellen, so müssen weitere Lymphknoten entnommen werden, bis insgesamt 10 entfernt wurden (s.u.).

Entfernung mehrerer Lymphknoten aus der Achselhöhle (konventionelle Axilla)

Gelingt eine Sentinelmarkierung nicht (s.o.), so muss eine konventionelle Lymphknotenentfernung aus der Achselhöhle durchgeführt werden. Dies istt auch notwendig, wenn bei der Sentinel-Biopsie klar Tumorzellen nachgewiesen wurden.

Für einen repräsentativen Querschnitt müssen 10 Lymphknoten aus den ersten beiden Lymphknotebenen im Bereich des Lymphabflusses der Brust entfernt. Die höher gelegenen Ebenen bleiben intakt, so dass normalerweise keine Probleme mit Lymphschwellungen des Armes oder Bewegungseinschränkungen vorkommen. Unserer Patientinnen können normalerweise nach der Operation die vorher ausgeübten Tätigkeiten wieder ausführen (einschließlich Fenster-Putzen, Tennis-Spielen... ).  Bei brusterhaltenen Vorgehen wird dabei ein zusätzlicher kleiner Schnitt am Rande des großen Muskels in der vorderen Achselhöhlenfalte angelegt.

Wiederaufbau der Brust (Plastische Operationsverfahren)

Je mehr Brustdrüsengewebe entfernt werden muss, um so eher werden wir Ihnen auch wiederherstellende Verfahren darstellen müssen. In sehr vielen Fällen gelingt es uns ein brusterhaltendes Vorgehen durchzuführen mit kleiner plastischer Verschiebeplastiken aus dem Brustgewebe selber heraus. Diese bieten dann ein ansprechendes kosmetisches Ergebnis.

Gelingt dies nicht mehr mit dem vorhandenen Restbrustgewebe, bzw. musste eine komplette Brustdrüsenentfernung durchgeführt werden, so gibt es die Möglichkeit durch umfangreichere Operationen die Brust direkt wieder aufzubauen. Es gibt die Möglichkeit den Defekt mit Hilfe von Prothesen zu decken oder Eigengewebe einzusetzen. Verwand wird dabei entweder ein Anteil des geraden Bauchmuskels (Tram-flap) oder des oberflächlichen schrägen Rückenmuskels (Latissimus dorsi-Lappen). Einige andere Verfahren stehen zur Verfügung. In aufwendigen Operationsverfahren werden dies Muskeln mit Ihrer Gefäßzufuhr frei präpariert und als körpereigenes Gewebe zur Neuformierung der betroffenen Brust verwand. Die Operationsdauer solcher Operationen sind relativ lange. Oftmals sind Folgeoperationen zur kosmetischen Korrektur notwendig (z.B. Verkleinerung der anderen Brust zum Aufbau einer Symmetrie, Formierung einer Brustwarze...).

Am Johanniter-Krankenhaus haben wir mit Herrn Dr. K. Busch einen plastischen Chirurgen, der dies Operationstechniken für uns durchführt. Bei diesen Fragestellungen arbeiten wir  mit ihm intensiv zusammen.

Aus onkologischer Sicht ist eine direkte große Operation nicht immer sinnvoll. Teilweise muss erst die Gesundheit hergestellt werden, bevor an die Kosmetik gedacht werden sollte. Daher sind alle wieder aufbauenden Techniken bei Bedarf auch im zweiten Schritt zu jedem Zeitpunkt später möglich.

Wir bereiten in jedem Fall alles so  vor, dass dies später möglich ist. Im persönlichen Gespräch werden wir Ihnen alle Möglichkeiten darstellen und haben auch Bildmaterial, um Ihnen zu erklären, was durchführbar ist.

Zusammenfassung operatives Vorgehen bei bösartigem Befund an der Brust

Grundsätzliches muss bei einem bösen Befund die Tumorzellen sicher im Gesunden entfernt werden. Als Sicherheitsabstand sollte wenigsten 1 mm Abstand vom Pathologen gezeigt werden (beim DCIS 2 mm). Wenn immer möglich sollte dies unter Erhalt der Brust erfolgen (bei Brusterhalt muss die Restbrust nach Abschluss der Wundheilung bestrahlt werden).

Bei einem bösen Befund in der Brust müssen die oberflächlichen Lymphknoten im Lymphabflußgebiet der Achselhöhle entfernt werden. Dies sollte wenn möglich durch die Sentinel-Lymphonodektomie (Operation des Wächterlymphknotens) geschehen. Darauf verzichten sollte man nur bei sehr fortgeschrittenen Befunden oder sehr kranken Patientinnen, bei denen dieser zusätzliche Aufwand gefährlich werden könnte.

Ein Wiederaufbau der Brustdrüse muss sehr gut überlegt werden und die individuellen Begebenheiten (Psyche, Alter, Größe des Defekts...) intensiv mit einbeziehen.

Ihr Ansprechpartner Brustkrebszentrum Bonn / Euskirchen

Standort Bonn

Johanniter-Straße 3–5
53113 Bonn