FASD-Formular

Hier finden Sie den Fragebogen als PDF zum Download.

Sie können auch das untenstehende Formular direkt online ausfüllen.

Fragebogen/Interviewleitfaden zur Wohnsituation

Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden.

1. Wer füllt den Fragebogen aus?
2. Wo wohnen Sie bzw. der Betroffene aktuell?
2.1 Pflegeeltern/Bezugsperson
2.2 Betroffener
3. Wie alt sind Sie bzw. der/die Betroffene?
4. In welcher Wohnform oder bei wem leben Sie bzw. der/die Betroffene derzeit?
5. Sind Sie bzw. der/die Betroffene mit der derzeitigen Wohnsituation zufrieden?
5.1 Wenn nein, beschreiben Sie bitte, was sich für Sie oder den/die Betroffene/n ändern sollte, um eine zufriedenstellende Wohnsituation zu erreichen.
6. Hatten Sie die Möglichkeit aus verschiedenen Wohnformen für sich oder den/die Betroffene/n ein passendes Angebot auszuwählen?
7. Wie lange haben Sie auf einen Wohnplatz, entsprechend Ihrer Wunschvorstellung, warten müssen?
8. Welche der folgenden Wohnform würden für Sie oder den/die Betroffene/n in Frage kommen (Machen Sie bitte mindestens zwei Angaben)?
9. Würden Sie Ihren Lebensort verlassen, um das Angebot einer anderen Wohnform nutzen zu können?
9.1 Wenn ja, wie weit entfernt darf die zukünftige Wohnform von Ihrem aktuellen Lebensort entfernt sein?
Wenn Sie mehr Informationen über das Wohn- und Betreuungsangebot der Johanniter erhalten möchten, können Sie uns gerne Ihre Kontaktdaten mitteilen.
*

Datenschutzhinweis:
Ihre personenbezogenen Daten werden über eine sichere Verbindung übertragen. Dabei halten wir die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen selbstverständlich ein und geben Ihre Daten nicht an Dritte weiter. WeitereInformationen finden Sie unter http://www.johanniter.de/datenschutzinformation/.

Ihr Ansprechpartner Björn Menkhaus

Fachbereichsleiter

Kabelkamp 5
30179 Hannover