Entlassmanagement

Bereits bei der Aufnahmeuntersuchung haben wir die Organisation der Entlassung im Blick, die gut vorbereitet werden muss, damit die Rückkehr unserer Patienten nach Hause oder in eine Pflegeeinrichtung reibungslos gelingt. Daran arbeiten in der Abteilung für Akutgeriatrie und Frührehabilitation mit dem Pflegedienst, dem ärztlichen Dienst, dem Therapeutenteam und dem Sozialdienst alle Mitglieder des geriatrischen Teams gemeinsam Hand in Hand. Unser Entlassmanagement ist somit eine interdisziplinäre Aufgabe: Die Verantwortlichkeiten und Aufgaben sind für alle Teammitglieder in einer SOP eindeutig und transparent zugeordnet. Koordinatorin des Entlassungsprozesses und erste Ansprechpartnerin für unsere Patienten ist die für den Patienten zuständige Pflegekraft. Eine EDV-geführte Checkliste hilft ihr dabei, den Prozess des Entlassmanagements zu überwachen. Unsere Patienten sind über alle Maßnahmen des Entlassmanagement informiert und aufgeklärt.

Zu den häufigsten Fragen, die sich bei der Organisation der Entlassung stellen, gibt ein Flyer erste Antworten. Bei weiteren Fragen zögern Sie nicht, uns frühzeitig anzusprechen.

In unserer Arbeit richten wir uns nach dem Experten-Standard Entlassmanagement in der Pflege (DNQP) und dem Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V. Gemeinsam mit unseren regionalen und überregionalen Netzwerkpartnern entwickeln wir unseren Prozess des Entlassmanagements kontinuierlich weiter.

Um eine bestmögliche Überleitung unserer Patienten zurück in die häusliche Umgebung oder in die Betreuung einer stationären Pflegeeinrichtung sicherzustellen, beginnt unser Entlassmanagement bereits bei der Aufnahme mit dem Erheben der Pflegeanamnese, dem Erfassen von individuellen Versorgungsrisiken und der Abfrage eines mehrdimensionalen geriatrischen Assessments, das spätestens am 3. Behandlungstag abgeschlossen ist.

In wöchentlichen Teambesprechungen tauschen wir uns über den Behandlungsverlauf unserer Patienten aus und entwickeln eine individuelle Entlassungsplanung, die für alle an der Betreuung des Patienten beteiligten Teammitglieder in der elektronischen Patientenakte einsehbar und verfügbar ist.

Wir kümmern uns um eine sichere Medikamentenversorgung nach der Entlassung unserer Patienten, in dem wir unsere Patienten und deren Angehörige sowie die sogenannten „weiterversorgenden Leistungserbringer“ also Hausärzte, ambulante Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen frühzeitig über den Termin der bevorstehenden Entlassung informieren und den Arztbrief mit allen Informationen zum Krankenhausaufenthalt einschließlich einer Telefon-Nummer für Rückfragen und  der letzten Medikation bereits am Morgen des Entlasstages fertig gestellt haben. So können die weiterbehandelnde Hausärztin/Hausarzt die Verordnung der Medikamente noch am selben Tag vornehmen. Sollte erkennbar werden, dass die Medikamentenversorgung auf diesem Wege nicht sichergestellt werden kann, geben wir die Medikamente zusammen mit einem Medikamentenplan für längstens 3 Tage mit nach Hause (§ 14 Apothekengesetz).

Die Genehmigung und Auslieferung von Hilfsmitteln nimmt oftmals mehr Zeit in Anspruch als erwartet. Damit die erforderlichen Hilfsmittel unseren Patienten schon am Entlassungstag zur Verfügung stehen, kümmern wir uns bereits in den ersten Behandlungstagen darum im Rahmen eines standardisierten Prozesses. Hierzu arbeiten wir eng und vertrauensvoll mit den Sanitätshäusern der Region und unseren Ansprechpartnern der Kostenträger zusammen.

Weitere nachstationäre Maßnahmen wie Reha, Anschlussheilbehandlung, häusliche Krankenpflege, Leistungen nach dem SGB XI oder Unterstützung bei der Suche nach einem (Kurzzeit-)Pflegeplatz werden durch unseren Sozialdienst organisiert. Die Kranken- und Pflegekassen unserer Patienten binden wir in den Prozess des Entlassmanagements frühst möglich ein.

Für die psychiatrische Behandlung war das Entlassmanagement immer schon ein wichtiger Bestandteil der jetzt in Form  von Gesetzen und Verordnungen seinen rechtlichen Rahmen gefunden hat (Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V).

Unser psychiatrisches Augenmerk liegt eben nicht nur auf der akuten Erkrankung der Patienten, sondern auch auf allen Lebensbereichen, wie Arbeit und Finanzen, soziales Umfeld, Wohnen usw.

Die dazu erforderliche multiprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Pflege, Ärzten und Therapeuten, Sozialdienst, Cotherapeuten usw. zeigt sich in täglichen Gesprächen und Übergaben und regelmäßigen Visiten und Teamsitzungen. Die Ergebnisse, Planungen und Ausblicke all dieser Besprechungen werden genauestens dokumentiert. Darüber hinaus besprechen wir, wenn der Patient dies wünscht, mit allen nach der Behandlung ambulant am weiteren Genesungsprozess Beteiligten (wie Hausärzte, Fachärzte, Psychotherapeuten, Pflegedienste, Betreuer, Betreuungseinrichtungen usw.) unsere Ideen und Vorstellungen. Das Gesetz strukturiert diesen Prozess und gibt dem Krankenhaus auch Möglichkeiten zur kurzfristigen ambulanten Behandlung.

Das Entlassungsmanagement beginnt schon mit der Aufnahme und begleitet die gesamte stationäre Behandlung, es können drei Schritte, die ineinander übergehen, beschrieben werden.

Vorab wird der Patient bei Aufnahme über das Entlassungsmanagement informiert und kann sich damit einverstanden erklären.

Schritt 1:
Bei Aufnahme oder möglichst kurzzeitig danach erheben wir mittels geeigneter (standardisierter) Fragen den Bedarf an o.g. weiteren Hilfen. Dabei geht es um die Fragen der zukünftigen Weiterbehandlung, der Verordnung der Medikation, der rechtlichen Betreuung, der Wohnbetreuung, der ambulanten Psychotherapie, der Heil- und Hilfsmittelversorgung usw.

Schritt 2:
Diese erste Bedarfsanalyse wird schriftlich dokumentiert und in den o.g. Sitzungen regelmäßig überprüft und vertieft. Daraus abgeleitet werden zum frühestmöglichen Zeitpunkt erste Maßnahmen, z.B. weiterführende stationäre Behandlungen im Sinne der Reha, Gespräch mit Arbeitgebern über Rückkehr an den Arbeitsplatz (z.B. stufenweise Wiedereingliederung), Überprüfung des Umfanges der ambulanten Hilfsmaßnahmen usw.

Schritt 3:
Mit frühzeitiger Festlegung des wahrscheinlichen Entlassungstages werden alle vorbereitenden Klärungen herbeigeführt, z.B. nächster Termin beim Hausarzt, Facharzt oder Psychotherapeuten, Beginn der ambulant psychiatrischen Pflege. Es finden Übergaben an den Betreuer, an die behandelnden Ärzte und begleitenden Einrichtungen statt.

Das Gesetz ermöglicht es uns, zu diesem Zeitpunkt erstmalig als Krankenhaus auch Rezepte, Heilmittelverordnungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für den Patienten auszustellen, aber nur für die Dauer der ersten Woche nach der Entlassung.

All diese Maßnahmen helfen dem Patienten, den Wechsel in die ambulante Behandlung gut zu meistern. Eine entsprechende Dokumentation ist auch im Sinne der Transparenz und der Nachvollziehbarkeit der Behandlung selbstverständlich. Verantwortlich für den individuellen Prozess ist der jeweils zuständige Oberarzt bzw. sein Vertreter. Mit langjähriger Berufserfahrung und fachlicher Kompetenz ausgestattet, analysiert er die sinnvollen und erforderlichen Maßnahmen und gilt somit als erster Ansprechpartner für alle am Prozess Beteiligten.

Die Gesetzeslage verpflichtet uns zu vorbereitenden Entlassungsmaßnahmen, wie sie bereits immer schon zum psychiatrischen Handeln dazu gehörten. Neue Möglichkeiten über die kurzzeitige Verordnung von Medikamenten und Attestierung von Arbeitsunfähigkeit gestalten den Entlassungsprozess und auch den Übergang in die ambulante Behandlung für den Patienten einfacher und gleichzeitig optimaler.