Wunsch-Anfrage als betreuende Person Kontakt Sie möchten Ihrer betreuten Person einen letzten Herzenswunsch erfüllen? Geben Sie einfach die unten folgenden Informationen an und wir prüfen wie wir Sie unterstützen können. Unsere Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner setzen sich schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung. Nachricht Angaben zum Antragssteller Kontaktdaten der gesetzlichen Betreuerin oder des gesetzlichen Betreuers Kontaktinformationen Bitte geben Sie hier eine Telefonnummer und eine E-Mail-Adresse an, unter der wir Sie erreichen können. Anrede Herr Frau Divers Vorname * Nachname * Telefonnummer * Ihre E-Mail-Adresse * Hiermit bestätige ich, dass ich die gesetzliche Betreuerin / der gesetzliche Betreuer des potenziellen Fahrgasts bin. * Hiermit bestätige ich, dass ich die gesetzliche Betreuerin / der gesetzliche Betreuer des potenziellen Fahrgasts bin. * Nachweis * Ich lade den Nachweis im folgenden hoch. Ich reiche den Nachweis zu einem späteren Zeitpunkt nach. Geben Sie hier an, ob Sie den Nachweis zur gesetzlichen Betreuerin/dem gesetzlichen Betreuer jetzt hochladen oder später angeben. Upload des Nachweises als Dokumentendatei (zulässige Dateiformate: .pdf, .doc, .docx, .odt, .ods; Dateigröße maximal 10 MB) Angaben zum Fahrgast Angaben zum Fahrgast Anrede Herr Frau Divers Vorname * Nachname * Straße * Nr. * PLZ * Ort * Geburtsdatum * Ihr Wunsch Ihr Wunsch für den Fahrgast Wunschbeschreibung * Beschreiben Sie den Wunsch, den Sie einer von Ihnen betreuten Person gerne erfüllen möchten. Wunsch-Ort * Geben Sie hier möglichst genau das Reiseziel an. Für die Planung der Reise Angaben für die Planung der Reise des Fahrgasts Die folgenden Angaben sind für uns wichtig, um den Gesundheitszustand sowie die Lebensumstände treffend einschätzen zu können. Dementsprechend planen wir die Reise mit der Wunsch-Ambulanz individuell angepasst auf die Bedürfnisse des Fahrgastes. Angaben zu der persönlichen Situation des Fahrgasts – Gesundheitszustand Angaben zu der persönlichen Situation des Fahrgasts– Gesundheitszustand Gesundheitszustand und medizinische Situation * Bitte geben Sie hier Informationen zu der Erkrankung und der Diagnose sowie ggf. bestehenden weiteren chronischen Erkrankungen an. Hilfsmittel * Bitte geben Sie hier an, welche Hilfsmittel vorhanden sind (z.B. Gehhilfe, Rollator, Pflege- oder Rollstuhl) und welche Hilfsmittel für die Fahrt mit der Wunsch-Ambulanz mitgenommen werden müssen. Medikamente * Bitte machen Sie hier Angaben zu den Medikamenten und der Pflege, die während der Reise mit der Wunsch-Ambulanz benötigt werden. Allergien und Unverträglichkeiten * Bitte geben Sie für unsere Planung mögliche Allergien und Unverträglichkeiten an. Wohnsituation und Mobilität des Fahrgasts Mobilität * kann gehen kann assistiert gehen benötigt einen Rollstuhl oder Pflegestuhl kann nur noch liegen Wohnetage * Ergeschoss 1. Etage 2. Etage 3. Etage höher als 3. Etage Gewicht des Patienten * Aufzug vorhanden Aufzug vorhanden Ist ein Aufzug vorhanden? Datenschutzerklärung Datenschutzerklärung * Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und habe diese verstanden. * Einwilligungserklärung Checkbox * Ich erteile hiermit gemäß ist § 6 Nr. 2 i. V. m. § 13 Abs. 2 Nr. 2 DSG-EKD die Einwilligung, dass die personenbezogenen Daten des Fahrgasts zum Zwecke der Planung und Umsetzung der Wunsch-Anfrage durch die Johanniter GmbH verarbeitet werden dürfen. * Checkbox * Ich erteile hiermit gemäß ist § 6 Nr. 2 DSG-EKD die Einwilligung, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Planung und Umsetzung der Wunsch-Anfrage durch die Johanniter GmbH verarbeitet werden dürfen. * Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass Sie die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können. Das heißt, dass durch den Widerruf Ihrer Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt wird. Weitere Informationen, insbesondere zu Ihren Rechten hinsichtlich Ihrer verarbeiteten personenbezogenen Daten, erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung. (Um zu der Datenschutzerklärung zu gelangen, klicken Sie auf den obenstehenden Link der Datenschutzbestimmungen.) * Ihre Angaben und die Wunsch-Anfrage erfolgen auf freiwilliger Basis. Für die Erfüllung und Umsetzung der Wunsch-Anfrage sind die mit * markierten Felder erforderlich. * Bitte füllen Sie alle obligatorischen (mit * markierten) Felder aus. Angaben prüfen