Wunsch-Anfrage

Kontakt

Sie oder Ihre Angehörige/Ihr Angehöriger haben einen letzten Herzenswunsch? Geben Sie einfach die unten folgenden Informationen an und wir prüfen wie wir Sie unterstützen können. Unsere Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner setzen sich schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung.

Nachricht
Angaben zum Antragssteller

Angaben zum Antragsteller, sofern dieser nicht der Fahrgast ist

Stellen Sie die Anfrage für eine Angehörige/ einen Angehörigen? Dann geben Sie bitte die folgend abgefragten Informationen zu Ihrer Person an, damit wir die Anfrage nachvollziehen können.

Angaben zum Fahrgast

Angaben zum Fahrgast

Ihr Wunsch

Ihr Wunsch

Beschreiben Sie den Wunsch, den Sie sich oder einer Angehörigen/einem Angehörigen gerne erfüllen möchten.
Geben Sie hier möglichst genau das Reiseziel an.
Für die Planung der Reise

Angaben für die Planung Ihrer Reise

Die folgenden Angaben sind für uns wichtig, um den Gesundheitszustand sowie die Lebensumstände treffend einschätzen zu können. Dementsprechend planen wir die Reise mit der Wunsch-Ambulanz individuell angepasst auf Ihre Bedürfnisse.

Angaben zu der persönlichen Situation

Gesundheitszustand

Bitte geben Sie hier Informationen zu der Erkrankung und der Diagnose sowie ggf. bestehenden weiteren chronischen Erkrankungen an.
Bitte geben Sie hier an, welche Hilfsmittel vorhanden sind (z.B. Gehhilfe, Rollator, Pflege- oder Rollstuhl) und welche Hilfsmittel für die Fahrt mit der Wunsch-Ambulanz mitgenommen werden müssen.
Bitte machen Sie hier Angaben zu den Medikamenten und der Pflege, die während der Reise mit der Wunsch-Ambulanz benötigt werden.
Bitte geben Sie für unsere Planung mögliche Allergien und Unverträglichkeiten an.

Wohnsituation und Mobilität

Kontaktdaten

Kontaktinformationen

Bitte geben Sie hier eine Telefonnummer und eine e-Mail-Adresse an, unter der wir Sie erreichen können.

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